Полное фирменное наименование

(наименование для некоммерческой организации) или фамилия, имя, отчество аффилированного лица

Место нахождения юридического лица или место жительства физического лица (указывается только с согласия физического лица)

Основание (основания) в силу которого, лицо признается аффилированным

Дата наступления основания оснований)

1

2

3

4

5

1.